Путь пострадавшего - реалии наших дней

Часть 2: Повреждения, угрожающие жизни пострадавшего

Продолжим обсуждать бедолагу 25-35 лет, не имеющего никаких сопутствующих заболеваний и аллергий, но который упал и получил травму в виде открытых переломов правой голени и левого плеча. Только подбежав к нему, вы понимаете, что не только эти переломы, но и другие повреждения угрожают его жизни в настоящий момент. Такими повреждениями могут быть:

  1. Кровотечения:
    • Артериальные и массивные смешанные.
    • Внутренние (желудочно-кишечное кровотечение, кровотечение в брюшную полость, кровотечение из геморроидальных узлов и матки, бронхо-легочные кровотечения и кровотечения в плевральную полость).
  2. Остановка дыхания и кровообращения
  3. Асфиксия
  4. Тампонада перикарда
  5. Напряженный пневмоторакс
  6. Дислокация головного мозга

Применительно к условиям задачи (падение, пациент в сознании и сознание не терял – дислокация маловероятна, в ране видны отломки костей — наружного кровотечения нет) у нашего пострадавшего вероятнее всего будет:

  • Внутреннее кровотечение
  • Напряженный пневмоторакс
  • Тампонада перикарда

О том, что у пациента имеется травматическое повреждение, угрожающее жизни, будет свидетельствовать неестественная бледность кожного покрова с сероватым или синюшно-багровым оттенком, набухшие шейные вены, судорожные и неритмичные дыхательные движения, возбуждение быстро перейдет в заторможенность и сменится потерей сознания, часто перед этим происходит непроизвольная рвота.

В медицине критических состояний принято выделять общие или субъективные симптомы и специфические или объективные симптомы.

Общие симптомы потому так называются, что они общие для всех критических состояний, например для всех видов шоков и недостаточностей (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечно-печеночной, церебральной) и о них вы только что прочитали. Иногда эти симптомы врачу сообщает сам больной в виде жалоб на тошноту, слабость, чувство нехватки воздуха, потемнения в глазах, головокружения, болей различной локализации.

Специфическими же симптомами станут те изменения в работе внутренних органов, недостаточность которых в наибольшей степени проявляется в момент осмотра.

  • Так, при церебральной недостаточности (повреждения головного мозга) будут наблюдаться не симметричные по размеру зрачки, невозможность посмотреть в определенные точки, на которые указывает палец врача, невнятность или невозможность речи, невозможность согнуть голову из-за спазма шейных мышц, ограниченность движений или же полная невозможность движений конечностями.
  • При сердечно-сосудистой недостаточности будет наблюдаться одышка и слабость при физической нагрузке, неритмичный пульс и низкое артериальное давление.
  • При дыхательной недостаточности: патологическая окраска кожи, участие в акте дыхания вспомогательных мышц (шейных, межреберных), неритмичность дыхательных движений.
  • При почечно-печеночной недостаточности: бледность и/или желтушность кожи и слизистых оболочек, отеки, расчесы на коже, видимые глазом вены на передней брюшной стенке, изменение количества и окраски мочи.

Но главное даже не то, что вы что-то из этого увидели и поняли, что пострадавший находится в критическом состоянии. Главное — как быстро нарастают наблюдаемые вами симптомы. Медицина — не математика, и кровотечение может внезапно, на какое-то время прекратиться, а воздух при пневматораксе спонтанно дренироваться. Но эта временная стабилизация еще не означает ликвидации угрозы для жизни. Поэтому про основные жизнеугрожающие состояния нужно знать хотя бы для того, чтобы грамотно писать объяснительные в следственном комитете или аргументировано дискутировать с медиками-самоучками.


Пневмоторакс

Пневмоторакс – это наличие воздуха в плевральной полости, который попадает в неё чаще всего через рану в грудной клетке.

Плевральная полость — это небольшое пространство между легкими и реберно-мышечным каркасом грудной клетки. Легкие покрыты плеврой – соединительнотканной оболочкой, внешне похожей на фасцию, покрывающую мясо. Грудная клетка изнутри тоже покрыта этой самой оболочкой – плеврой, и, чтобы отличать их, ту плевру, которая покрывает легкое, назвали висцеральной, а ту, которая покрывает грудную полость – париетальной. Между висцеральной и париетальной плеврой как раз и находится плевральная полость. В норме эта полость не содержит ничего, кроме незначительного количества слизи, обеспечивающей беспрепятственное скольжение листков висцеральной и париетальной плевры относительно друг друга, и имеет отрицательное давление за счет полного отсутствия в ней каких-либо газов. Благодаря этому отрицательному давлению воздух свободно поступает в легкие с минимальным мышечным усилием (работает только диафрагма и часть межреберных мышц).

Если в плевральную полость попадает воздух, то отрицательное давление в ней сменяется на положительное. Легочная ткань под действием на нее положительного давления спадается, а спавшаяся легкое не может обеспечить полноценный газообмен. Как результат – человек чувствует нехватку воздуха (одышка), в крови накапливается углекислый газ (багровый оттенок кожи), кислород в достаточном количестве не поступает в кровь (серо-синяя окраска кожи) и для того, чтобы дышать одним легким, включаются вспомогательные дыхательные мышцы (шейные и межреберные), в результате чего увеличивается частота и глубина дыхания.

Нарушение герметичности грудной клетки с попаданием воздуха в плевральную полость называется открытым пневмотораксом.

Повторю, что при открытом пневмотораксе легкое спадается и газообмен в нем прекращается. Воздух же при этом продолжает поступать через рану грудной клетки. Поэтому важным этапом первой помощи при подозрении на пневмоторакс будет закрытие раны в грудной клетке. Оболочка индивидуального перевязочного пакета (ее внутренняя сторона) как раз и предназначена именно для этой цели. Сейчас используются специальные гелевые наклейки со встроенным клапаном. Клапан необходим для того, чтобы воздух, скопившийся в грудной полости, мог быть через него удален, когда спавшееся легкое начнет расправляться.

Второе неповрежденное легкое (например, левое) будет работать с двойной нагрузкой, дополнительно преодолевая сопротивление, которое создается положительным давлением с правой стороны. И как только это положительное давление из поврежденной половины грудной клетки превысит внутрилегочное (правильно говорить внутриальвеолярное) давление в неповрежденном легком, произойдет смещение структур средостения (сердца, аорты, пищевода, корней легких), которое быстро приведет к смерти. Так происходит при клапанном, или напряженном пневмотораксе, при котором воздух в плевральную полость засасывается, а выйти обратно не может.

Поэтому, если вы видите нарастающую одышку, багровую окраску кожи лица, набухшие шейные вены, на фоне быстро ухудшающегося состояния раненного, то следует заподозрить напряженный пневмоторакс. В таком случае спасти пострадавшего может экстренно выполненная пункция и дренирование грудной клетки. Во втором межреберье (сразу под ключицей) следует ввести иглу достаточно большого диаметра до того момента пока через нее не начнет поступать воздух. Как правило, после этой манипуляции состояние пострадавшего быстро улучшается. Существуют специальные иглы-трокары, предназначенные для пункции грудной клетки, а так же герметичные стерильные системы, предназначенные не только для пункции, но и для длительного дренирования плевральной полости. С этой же целью может быть применен и внутривенный катетер большого диаметра.

После того как воздух вышел (а вы это поймете по прекратившемуся шипению и пузырящейся крови), необходимо сделать так, чтобы он продолжал выходить, но не при каких условиях не проникал обратно в плевральную полость. Именно для этого и существуют клапаны на гелевых наклейках, а так же рекомендация не приклеивать один край оболочки индивидуального перевязочного пакета, которой вы заклеили рану.

Если ни того, ни другого у вас нет, то необходимо закрыть все раны на грудной клетке лейкопластырем или целлофаном, и дренировать плевральную полость во втором межреберье. После удаления воздуха необходимо соединить ваш дренаж с трубкой от капельницы, свободный конец которой опустить в банку с водой. О том, что вы все сделали правильно, будут свидетельствовать пузыри воздуха, появляющиеся в банке во время вдоха и быстрое улучшение самочувствия пострадавшего (порозовение кожи, исчезновение ее багровой или серо-синюшной окраски, нормализация ритма и глубины дыхания, уменьшение выраженности пульсации шейных вен). Если пузыри воздуха в банке внезапно исчезают, а самочувствие раненого вновь ухудшается — проверьте, не перегнулся ли где то шланг или же сам катетер-дренаж.


Тампонада перикарда

Сердечная мышца находится в соединительнотканной оболочке как в мешке, который носит название перикард. Попадание крови в этот мешок (который не растягивается) приведет к тому, что сердце будет сжато в этом мешке и не сможет более сокращаться – произойдет его остановка по типу электромеханической диссоциации (импульсы поступают, но мышца сократиться не может). Кстати, точно так же останавливается сердце и при напряженном пневмотораксе. Это я к тому, что вы можете проводить СЛР максимально долго и методологически правильно, но пока не будет ликвидирована причина остановки сердца – сдавление сердца – оно не заведется. На это обратил внимание еще хирург наполеоновской армии Ларей, который и предложил при тяжелых травмах сразу же пунктировать грудную клетку и перикард. Предложенная им методика используется до сих пор и носит название «пункция перикарда по Ларрею».

Вообще при множественных сочетанных травмах и контузиях, когда механизм травмы подразумевает повреждение ребер и содержимого грудной клетки, оказывать раненому помощь начинают с пункции плевральных полостей и перикарда. Методика пункции достаточно проста, но требует длинных и толстых игл-трокаров. Её пытались упростить, пунктируя перикард обычным шприцом в 5 межреберье слева от грудины, но при этом способе пункции непреднамеренно вместо перикарда попадали иглой в полость сердца. Поэтому сегодня перикард пунктируют по методу Ларрея часто под УЗИ наведением.

Тампонада перикарда кровью при травме, как правило, всегда сочетается с напряженным или же открытым пневмотораксом и имеет лишь один специфический симптом – набухшие и непульсирующие шейные вены. Если вы посмотрите, стоя перед зеркалом, на свою шею, то вен на ней вы не увидите. А если ляжете ровно горизонтально, то увидите на боковых поверхностях шеи появившиеся вены. Так вот при тампонаде перикарда и напряженном пневмотораксе вы сможете наблюдать эти вены и в сидячем положении.


Внутреннее кровотечение

О внутреннем кровотечении и его осложнении (ДВС-синдром) была написана ранее целая статья. Кратко напомню, что внутренним кровотечением называется кровотечение в полости организма или в просвет его органов. Если наружное кровотечение мы видим, то о внутреннем кровотечении можем только догадываться по нарастающей бледности, слабости, потере сознания. Иногда можно наблюдать рвоту цвета «кофейной гущи» или дегтеобразный черный стул – мелену. Помощь при внутреннем кровотечении заключается в проведении инфузионной терапии с целью восполнения объема потерянной крови, введении концентрированных факторов свертывания крови и экстренной доставки в хирургический стационар. Без хирургического вмешательства справиться с внутренним кровотечением практически невозможно.


Остановка дыхания и кровообращения

Об остановках дыхания и кровообращения с методикой сердечно-легочной реанимации я уже писал ранее несколько статей. Здесь скажу, что подозревать остановку сердца нужно у любого человека, находящегося без сознания. Критерий исключения или главный симптом – наличие или отсутствие пульса на сонных артериях.


Асфиксия

Асфиксия – это воздействие извне на воздухопроводящие структуры шеи. И это вовсе не обязательно будет петля при повешении. Сдавить трахею может и массивный отек после удара по шее или массивная гематома, образовавшаяся после неудачной пункции или при ранении сосуда.

Цель оказываемой помощи – поддержание проходимости дыхательных путей путем интубации трахеи, установки ларингеальной маски или орофарингеальной трубки, вскрытие гематомы, уменьшение отека за счет прикладывания к месту повреждения холода.


Дислокация головного мозга

Дислокация головного мозга возникает тогда, когда вещество мозга начинает оттесняться к стенкам черепа образовавшейся при травме внутричерепной гематомой. О начале дислокации будет свидетельствовать расширение зрачка с одной стороны, урежение пульса с параллельным подъемом артериального давления на фоне ухудшения психического статуса пострадавшего – он засыпает и сон переходит в кому, а кома в летальный исход. Единственный способ спасти пострадавшего – немедленное нейрохирургическое вмешательство.

Оставьте комментарий