Аллергические реакции и анафилактический шок

Написав предыдущий текст про аллергию, вспомнил своих первых пациентов. Это было в 2009 году, когда я вышел в запас и учился в ординатуре, работая совместителем на скорой помощи. А еще мне приходилось подрабатывать терапевтом в приемном отделении местной ЦРБ. Не знаю, что больше — скорая помощь или эта самая ЦРБ, навсегда убила во мне веру в людей и в святость медицины, но после, учась в ординатуре по психиатрии, меня всё это просил написать мой куратор, для того чтобы «проанализировать мой внутренний мир». Тогда написал, а сейчас нашел. Там как раз про аллергию и анафилактический шок.

Анафилактический шок: реальные ситуации

Больница в нашем городе располагается недалеко от рынка. Этот рабочий день еще даже не успел начаться, и я, возвращаясь с утренней конференции, на подходе к приемнику услышал крики «своих» мед.сестер: «Зачем вы его сюда притащили?!» «Идите в поликлинику, записывайтесь к терапевту!».

Вопли были адресованы молодой паре, которая, как следовало из анамнеза, решила организовать свой маленький бизнес — продавать мед с родительской пасеки по городам и весям. Судя по тому, что произошло, дело с медом они начали недавно. Девушка металась в коридоре от стены к стене, не зная, что делать. Она была очень напугана…

Парень же находился в очень тяжелом состоянии — анафилактический шок после укуса пчелы. Клиническая картина как в учебнике: единичные поверхностные вдохи на фоне сине-серого и отечного кожного покрова со сливными очагами сыпи по всему телу. Давление не определялось, пульс прощупывался только на крупных сосудах. Смерть могла наступить в течение ближайших минут. В приемном отделении отсутствовали лекарственные средства, так как подразумевалось, что больных госпитализируют в профильные отделения, где им будет оказываться помощь.

Затащив парня на носилки, я повез его в отделение реанимации, девушка бежала рядом. Передав его реаниматологам, сказал, что скоро заполню и принесу историю болезни. Но реаниматологи сказали, что его место в терапевтическом отделении, а не в реанимации. А в терапии сказали — везти в реанимацию. Я не собирался возить туда-сюда каталку с умирающим пациентом…

Анафилактический шок представляет собой реальную угрозу для жизни. В нашем организме существуют специальные клетки — антитела, которые при встрече с антигеном вызывают массивный выброс вещества гистамина. Гистамин, в свою очередь, расширяет сосуды как крупные, так и мелкие — вот почему снижается давление и происходит отек тканей. Но самое страшное — это отек дыхательных путей. Я читал в книгах, что именно отек является самой частой причиной смерти пациентов, так как интубировать трахею (ввести трубку, через которую пациент будет дышать) через отечные ткани глотки очень трудно. Необходимо сузить сосуды, прекратив выброс гистамина, и отек быстро пройдет, освободив дыхательные пути для воздуха.

Попросив у старшей сестры терапевтического отделения Преднизолон и Адреналин, я прямо на каталке в коридоре ввел эти лекарственные средства в вену. Вены были спавшиеся из-за шока, но я «попал» куда надо! Парень на моих глазах стал «оживать». Через несколько минут он уже мог говорить и самостоятельно встал с каталки.

Захотелось узнать, куда пропала девушка, которая привела его в больницу. А девушку в это время «грузили» сразу трое докторов — один реаниматолог и два терапевта, на предмет оплаты за оказанную помощь. Это сейчас, спустя столько лет, я спокойно отношусь к проявлениям «человеческого быдла». А тогда для меня это было верхом человеческой непорядочности. Меня воспитывали по другому, и никто из моих друзей так не поступал. Поэтому, подойдя к «коллегам», я сказал: «Как же вам не стыдно!? Ведь вы к пациенту даже не подошли!». Говоря это, я прекрасно понимал, что уже никогда не буду работать в этой больнице, даже если получу специальность анестезиолога-реаниматолога.

«Коллеги» написали докладную на имя главного врача, что я, мол, в коридоре, никого не поставив в известность, делал в вену какие то вливания. Это могло вылиться в долгие разбирательства с госнаркоконтролем и отстранением от работы. Спасло меня то, что спасенный парень вместе с девушкой лично явился к главному врачу с просьбой объявить мне благодарность. До этого они, прощаясь со мной, приглашали на рынок за медом. Я обещал зайти после суток на «скорой». Для себя же отметил, что полезно иметь на дежурствах лекарственные средства первой помощи. Надо прихватить из «сундучка со сказками» (ящик для лекарств у бригад скорой помощи).

В медицине существует закон парных случаев. Это значит, что раз встретившись с трудной клинической ситуацией, следует ждать ее повторения. Ждать пришлось недолго – до очередных «суток» на «скорой».

Фельдшер — молодая девочка, только что после медицинского училища. На «скорой» всего полгода, но уже считающая себя «крутым скоропомощьником». Все время курит и задает очень много вопросов: «Откуда сам? Че делаешь? Женат? Кого знаешь?» и так далее. Общаться с ней тяжело, у нее какой-то своеобразный и надменный сленг. Посмотрим, как будет работать. А что толку смотреть? Можно подумать, что если она ничего не умеет и не знает, а я это озвучу начальству, то что-нибудь изменится? Скорее уволят меня, чем ее, так как я совместитель, а она основной сотрудник, и к тому же москвичка.

Главное — отработать без приключений. Мне очень нужна эта работа. Так считают многие, приехавшие в Москву из регионов на заработки. Ради этого самого заработка они готовы многое терпеть. Профсоюз сотрудников превратился в пустой звук. Все всем довольны, жалоб ни у кого нет. Начальство глумится над своими сотрудниками, а они терпят, потому что им нужны деньги, и они знают, за что работают. «Пишите объяснительную.» — «Вот пожалуйста!», даже не спрашивая, за что и на какую тему, только не увольняйте. «Лишим премии» — «Лишайте», только дайте зарплату «по ставке».

Пара вызовов «пустых» — померили давление, разбудили пьяного. Третий вызов на Ярославский вокзал в женский туалет. Я думал, что только в мужских туалетах может быть грязно. Оказывается, не только в мужских. «Ой, фууу!!!» сказала Ольга, мой фельдшер, и выбежала из туалета, оставив меня одного.

На грязном полу лежал ребенок – девочка пяти лет с синим лицом и отечной шеей. Единичные агональные вдохи, пульс не определяется, изо рта пена.

Женщины, которые вызвали «скорую», пытались привести ребенка в чувство, интенсивно тряся его и приговаривая: «Открой глазки, доктор приехал». От них же я узнал, что девочка ела мороженное, по которому ползала оса, она её не заметила — и насекомое ужалило девочку в язык. Мгновенно развилась аллергическая реакция по типу анафилактического шока. Водить что-либо из лекарств бессмысленно – необходимо как можно скорее обеспечить доступ воздуха через суженные отеком гортань и бронхи.

Я бросился к машине за реанимационным чемоданом и, игнорируя вопрос фельдшера: «Ну че, тама?», побежал обратно в туалет. Когда прибежал, ребенок на моих глазах перестал дышать. Зашел клинком ларингоскопа в рот и понял, что интубировать не получиться – ткани ротоглотки отекли настолько, что определить, где голосовая щель невозможно. Счет времени шел на секунды, и, если не восстановить проходимость дыхательных путей, то можно будет констатировать смерть.

В таких ситуациях есть два пути экстренной помощи. Первый — это когда трахея прокалывается толстой иглой и через эту иглу нагнетается воздух. Для его нагнетания необходим специальный аппарат высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких. Второй путь отличается тем, что в трахею вводится не игла, а трубка, и чтобы ее ввести, необходимо вскрыть трахею. Через трубку можно вентилировать мешком «Амбу». Я выбрал второй путь, так как аппарата высокочастотной ИВЛ у меня не было, да и как подсоединить павильон иглы к коннектору аппарата?

Положив ребенка на свое колено, я одним движением скальпеля рассек трахею между перстневидным и щитовидным хрящами. Меня обдал фонтан темной пузырящейся крови. Обрезал шланг своего фонендоскопа, который висел у меня на шее, и ввел этот шланг в трахею девочки, вместо трахеостомической трубки. Ребенок сделал самостоятельный вдох, потом еще один, еще и еще и громко заплакал, заливая меня и туалет уже ярко алой оксигенированной кровью.

Девочка активно двигалась, пытаясь вытащить из горла трубку, лезла в рану руками, из разреза на шее началось кровотечение. Ее нужно было обезболить и седатировать, да и гормоны с адреналином надо ввести. Я оглянулся в поисках «сундучка со сказками», но в этот момент дверца ближайшей туалетной кабинки распахнулась и то что я в ней увидел трудно было назвать человеком…

На тумбообразных ногах над унитазом восседала огромных размеров женщина, чьи руки, ноги и отечное жирное лицо было сплошь покрыты волосами. Она нисколько не стеснялась и продолжала испражняться в моем присутствии.

«Ты что, ребенку горло порезал?!»

Объяснять ей что-либо не было времени — ребенка нужно было срочно госпитализировать. Схватив девочку на руки, я побежал к скоропомощьной газели. Залез в салон, открыл кислородный баллон, заляпав при этом кровью всю машину. Сказал фельдшеру запросить наряд на госпитализацию. Но диспетчер отдела госпитализации начала нудно спрашивать фамилию, имя и возраст ребенка. Это необходимо было уточнить у матери, которая всё еще продолжала гадить в туалете, но у меня на это не было времени.

Схватив микрофон рации, я сообщил диспетчеру, что госпитализирую ребенка по витальным (жизненным) показаниям в ближайший детский стационар. Ближайшим стационаром оказалась 29-я больница, до которой ещё необходимо было доехать через многочисленные пробки. Только бы довезти ребенка живым! Пока стояли в пробке на улице Госпитальный Вал, нас по рации вызвал диспетчер, сказал, что больница, в которую мы направляемся, закрыта из-за отсутствия необходимых специалистов и дал направление в Морозовскую детскую больницу.

И снова вой сирены нашей машины, блики мигалки в окнах домов. Вновь многокилометровые пробки. Только бы довезти живым! Ребенок опять начал синеть. Кровь, попавшая в шланг, который я вставил в горло, свернулась, закупорив его просвет. Отрезал от фонендоскопа еще один кусок шланга и произвел замену. Девочка опять заплакала и начала биться у меня на руках. Только бы не умерла! Будь прокляты эти автомобильные пробки!

Когда приехали в ДКБ (детская клиническая больница), нас уже ждали реаниматологи со всем необходимым оборудованием. Они не задавали лишних вопросов, а, сразу уложив девочку на носилки, увезли. Только медсестра из приемного отделения спросила, известна ли мне фамилия и возраст ребенка. Я ответил, что не известна, а узнавать не было времени. К моему удивлению, она больше ничего не стала спрашивать, и предложила мне смыть кровь с лица и одежды у них в приемном отделении.

И вот только тут до меня дошел масштаб сделанного. Практикующие врачи, читающие это, поймут меня. Я действовал, как говорят, «на адреналине», а когда всё уже осталось позади, мне стало страшно от осознания того, что же я сделал. У меня затряслись руки, потом начало трясти меня самого. «Чё, припадошный?» — поинтересовалась фельдшер. В этот момент подбежали детские врачи и медсестры, и увели меня в какой-то смотровой кабинет, где напоили крепким чаем. Я пытался обдумать происходящее, и чем больше думал, тем сильнее меня трясло.

Однако пора было возвращаться на подстанцию, где предстояло отмыть от крови себя и машину. Запросил по рации возврат на подстанцию. Диспетчер ехидным голосом сказала, что когда приеду, буду писать объяснительную. Написал, как было. Заведующий подстанцией поругался для порядка, но я чувствовал в его словах понимание и уважение. «Нельзя было иначе», объяснил я ему. На что он ответил, что раз довез живым, то герой, а если бы не довез, то получили бы все, и я, и он.

Выдали чистую форму. Фельдшер, в чью обязанность входило проводить санобработку машины, вместо того чтобы эту санобработку проводить, наверное, по десятому разу пересказывала женщинам на подстанции, как она героически спасала ребенка. А между тем нашей бригаде объявили очередной вызов. Наши девушки, вдоволь наслушавшись трепа, собрались и за каких то две минуты отмыли машину от крови. Огромное им за это спасибо!

Ехать было не далеко…

— Вылечите нам сопли! Что вы на меня так смотрите? Да он не умеет сморкаться, ему всего 5 лет. И капли не назначайте, он не любит капать в нос!
— Почему вы не научили ребенка сморкаться? – спрашиваю я, пытаясь убедить себя, что это не розыгрыш.
— А при чем тут я? Что я могу сделать, если он не хочет?

Наличие у тебя «мигалки» вовсе не гарантирует преимущественное право проезда. Водители, стоящие в пробках, плевать хотели на твою мигалку. Она их раздражает еще больше, чем дорожные «пробки». Дорогу они уступят, только если рядом автомобиль ГИБДД. На подстанции рассказывали, что как-то к нашему «заву» приехали ГИБДДешники и попросили просто покататься по городу с «мигалкой». «Вы будете кататься, а мы штрафовать тех, кто вам дорогу не уступает». С властью надо дружить, и заведующий подстанцией выделил машину. За два часа, что длилось это шоу, ГИБДДешники выполнили план по штрафам на два месяца вперед! Могло быть и больше, но у «скорой» сгорела «мигалка».

Когда вернулись, начало темнеть. Посыпались пустые вызовы. Всю ночь я тампонировал разбитые носы пьяных, мерил «бабушкам» давление, попутно выслушивая о том, как хорошо им жилось раньше, отбивался от БОМЖей. К утру был как выжатый лимон.

Заехал на рынок к пчеловодам. Меня распирало ощущение собственной значимости. Пьянила радость победы. Что-то похожее на любовь — к птичкам, к старичкам на скамеечке — искало выхода. Я ощущал себя героем, спасителем чужих жизней. Лелеял в голове мысль о том, как быстро и правильно поставил диагноз анафилактического шока и, несмотря на тяжесть состояния, успел оказать помощь. Сколько молодых специалистов тщеславие сбросило в профессиональную могилу. Тогда я не думал об этом. Мне хотелось всем рассказать о том, как я спас ребенка и пчеловода. Пригласил соседей на чай с медом. Однако соседи были на своей волне. Кто-то предложил вместо чая попить водки:

— А ну его твой мед, давай просто бухать на твои деньги.

Другие рассказывали, как когда-то обращались за медицинской помощью в ЦРБ. Девушка из комнаты напротив в новогодние праздники подвернула ногу. Обратилась в ЦРБ, где по каким-то причинам не работал рентгеновский аппарат. Врач-травматолог диагностировав перелом, провел спицу и «назначил вытяжение». Бедняга все новогодние праздники провела лёжа в кровати, у которой пружины провисли настолько, что можно было достать попой до пола, среди немытых скандальных и храпящих по ночам бабушек. От неудобного положения тела, которое к тому же невозможно изменить, так как к ноге подвешен груз и лежать можно только на спине, от бессонных ночей из-за невыносимого храпа, от хождения в туалет на судно, у нее начались истерики, спина болела больше, чем нога.

Но самое интересное — когда праздники кончились, и рентгеновские снимки были сделаны, перелома не оказалось! Спица была удалена и девушка выписана без извинений. Всё это она вспоминает как кошмарный сон и до сих пор и обходит ЦРБ десятой дорогой. После выписки она три месяца принимала антидепрессанты и лечила приобретенный остеохондроз позвоночника.

Если бы мне всё это рассказали три месяца назад, то я бы не поверил. А поработав в ЦРБ — верю, и мне стыдно от того, что я в ней работаю. Может быть, зря я из ВС уволился? Службой в в/ч 1080 наказывали вместо гауптвахты. А мне там нравилось! Там не было «лейтенантов» и «полковников». Там все были «госпитальными» и «корабельными». А здесь все какие-то мутные. С тех пор как уволился из этой ЦРБ, не могу вспомнить ФИО ни одного коллеги, с кем я в ней работал. Да и вспоминать не хочу.

Александр Наркоз | Опыт Одиночки