Весь текст ниже основан на одном факте и одном ценностном утверждении:
- Болевого шока не существует.
- Приоритетом медика является спасение жизни и здоровья бойца.
Если вы не согласны с первым – перечитайте патологическую физиологию, предположительно ваши текущие знания устарели на века.
Если не согласны со вторым – у вас с автором разные системы моральных координат и с этим уже ничего не поделаешь.
Table of Contents
Обезболивание раненых бойцов на догоспитальном этапе
Протокол ТССС
В рамках помощи «под огнем» никого не обезболивают.
В дальнейшем, при оказании помощи на поле боя обезболивание идет 10 пунктом (понимаете приоритеты, да?)
Цель – снизить боль до того уровня, когда можно терпеть. Терпеть во многих случаях придется все равно.
Вы можете и ДОЛЖНЫ прочитать этот гайд самостоятельно.
Здесь я укажу то, что считаю в протоколе целесообразным и безопасным в наших реалиях:
- При легкой и средней боли раненые самостоятельно (или с помощью соратников/медиков) могут принять 1 г парацетамола и 15 мг мелоксикама.
- При сильной боли, когда присутствуют (или есть риски) шок и дыхательная недостаточность — кетамин 20-30 мг внутривенно, или 50 мг внутримышечно. Повторить можно спустя 20 минут. ОСТАНОВИТЕСЬ, когда боль перестала быть невыносимой, или когда появился нистагм!!!! (Смотрим на ютубе, что это). Такая помощь оказывается только медиками.
Прочитав гайд, вы увидите в перечне трансмукозальный фентанил (всасывающийся во рту через слизистую). Это опиат. Он используется при сильной боли у СТАБИЛЬНЫХ пациентов (нет риска шока и дыхательной недостаточности).
Здесь и всюду в тексте речь идет не о воображаемом «болевом шоке», а о настоящем, гиповолемическом.
Если вам хочется кричать, что у нас такого фентанила нет – есть. Я лично видел, как его используют в подразделениях на эвакуации. Хотите обезболивать, как у НАТО? Ищите, доставайте.
Учитывая среднюю подготовку наших медиков, я НЕ РЕКОМЕНДУЮ в целом инъекционное введение фентанила. Делайте это только если у вас есть соответствующие знания и опыт. Это не оскорбление, а констатация фактов.
Наибольший риск опиатов – нарушение дыхания. Если у вас нет ПРАКТИЧЕСКОГО ОПЫТА (просмотр видео, прослушивание лекций не считается) менеджмента дыхательных путей и вентиляции, пожалуйста, даже не думайте их использовать.
Касторовое масло в этом плане гораздо безопаснее. Помните, что он может вызвать психомоторное возбуждение. Поэтому, если вы действительно хотели полечить крики раненого, можете остаться разочарованными.
Что я лично предлагаю?
— НПВП
В рекомендациях указан мелоксикам, потому что он (в отличие от неселективных НПВП) не ингибирует функцию тромбоцитов. В таблетках он начинает действовать нескоро, поэтому, если боец еще ничего не принимал, медик может использовать инъекционную форму (внутримышечно) 15 мг.
Другой вариант из той же группы – парекоксиб для внутривенного введения. Препарат имеет хороший профиль безопасности и неплохую эффективность.
Для пациентов с сильной болью 40 мг парекоксиба внутривенно облегчают боль так же, как морфин.
(Раздел 8.11.1.1 страница 138)
Вот еще статья: при травме эффект парекоксиба и морфина практически одинаков.
Остальные неселективные НПВП (кетопрофен, декскетопрофен, кеторолак) – более распространены и доступны, но потенциально могут увеличивать кровотечение, так как ухудшают свертываемость крови. На самом деле, если посмотрите, то свидетельств этому немного, они в основном теоретические.
В то же время есть данные, что НПВП при тяжелой травме наоборот снижают риск коагулопатии.
Как бы то ни было, эти препараты широко применяются к раненым на Украине. Я не имею никаких личных клинических наблюдений избыточного кровотечения у таких пациентов (последнее предложение добавлено для удовольствия любителей собственного опыта).
ВНИМАНИЕ! Если используете НПВП, выберите один из перечисленных. При комбинации нескольких – эффект не усилится, а риски побочки вырастут.
— Парацетамол
Также доступен в инфузионной форме, в дозе 1 г. Действует быстрее и мощнее перорального.
— Метоксифлюран
Одноразовые ингаляторы отечественного производства. Сильная боль не снимет, но средняя – вполне. Кроме того, вызывает определенную седацию. Подходит только для гемодинамически стабильных пациентов, нормально дышащих и в сознании. Мой личный опыт – порядка 20-30 применений. Из побочных эффектов рвота (редко). Если перед тем введен ондасетрон – риск невелик.
— Нефопам
Анальгетик, который менее известен вообще, со своим специфическим механизмом действия. Он не опиат, не угнетает дыхание. В дополнение к обезболиванию снимает дрожь. Противопоказан при судорогах в анамнезе и инфаркте (последнее, скорее техническое запрещение, не было достаточно исследований). Вводится внутримышечно.
Исследование по обезболиванию травмы нефопамом показало, что его эффективность сравнима с меперидином (опиатный анальгетик).
Кроме того, нефопам делает бойцов ВСУ берсерками! Об этом знают даже в ЛНР
Какие доводы вам еще нужны?
Главный плюс всех перечисленных препаратов – они не нарушают дыхание и не мешают обезболиванию в больнице (в отличие от налбуфина, который является агонистом-антагонистом опиатных рецепторов, и не дает нормально подействовать другим опиатам).
Еще одно преимущество – их можно комбинировать!
Например, комбинация парацетамол + кеторолак + нефопам позволяет достичь хорошей анальгезии и уменьшает потребность пациентов в опиатах.
МОЕ ЛИЧНОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ
- НПВП по выбору (1 ампула) + парацетамол 1г (инфузия)
Не помогает?
- Добавьте нефопам (1 ампула)
Не помогает?
- Добавьте метоксифлюран
Эта комбинация снимет боль гарантированно лучше налбуфина. И без его проклятых побочек!
А большинству раненых будет достаточно первого пункта.
Пожалуйста, помните, вам не всегда удастся достичь оптимального обезболивания на догоспитальном этапе, потому что у вас нет соответствующих условий и/или компетенции для использования всего арсенала препаратов. Цель — обезболить насколько возможно, при этом не подвергая бойца дополнительным рискам умереть / получить осложнение / ухудшить дальнейшее лечение.
«Наши защитники ничего кроме налбуфина не имеют»
Во-первых, это ложь. Подразделения, где начмед и командир заинтересованы в качественном спасении бойцов, имеют гораздо больше возможностей. В том числе препараты, не зарегистрированные на Украине (те же фентаниловые спреи, пластыри, леденцы). То, что этого нет конкретно у вас, означает, что вы альтернатив не искали, не просили этих альтернатив у волонтеров, или просто об этих альтернативах не знали. Откройте протокол ТССС, прочтите и начинайте искать. Если вас, конечно, интересует предоставление качественной помощи, а не самолюбование в интернете.
Немедикаментозное вмешательство
Очень часто (если не в большинстве случаев) нестерпимая боль вызывает не самое ранение, а наложенный турникет. Не пренебрегайте переоценкой ранений. После наложения турникета выполняйте тампонады ран (если это возможно), накладывайте бандаж и проверяйте, можно ли ослабить турникет без восстановления кровотечения! Оценивайте раны! Бойцы научены накладывать турникет при виде крови. При этом минимум в половине случаев ранения конечностей, которые мы с коллегами видим – поверхностны и не нуждаются в турникете. Бойцы все делают верно. Наша задача как медиков оценить ранения более профессионально и избавить пациентов от ненужных страданий. Давайте не создавать проблемы, чтобы потом их героически решать налбуфином.
Медики часто лечат не боль, а свой страх чужих криков
Поступающие бойцы, например, с травмами головы и нарушенным сознанием, которые не кричат - очень часто не получают на догоспитальном этапе никакого обезболивания. Разве им не больно? Еще как. Просто они тихо лежат и не триггерят в медике «желание помочь». Ставит ли это под угрозу их жизни? Нет! Потому что болевого шока не существует. Подвергает ли это сомнению объективность медика в лечении боли у других раненых тоже? О да…
Отбрасывайте эмоции, они не помогают. Жизнь спасают разум и знание.
Кажется, сказал все.
Автор — MED Goblin
Перевод — ГоБлин
Товарищ, а у тебя точно есть диплом?
Болевого шока не существует, а что насчёт травматического? )
По акупану мало исследований, оральные нпвс предлагать раненым — интересная затея. При получении огнестрельного ранения закинься 0,5-1 гр парацетамола — расскажи потом ощущения.
По классике 1 куб/30мг кеторолака ака торадол в/м, если нет наркота. И на эвакуацию.
Учить накладывать жгут/турникет на любое ранение — интересная затея. Нам же нужно больше ампутантов, да?
Ну и последний абзац — перечитать про медицинскую сортировку.
С уважением, врач(бывший)АиР