Занимательная анестезиология. Часть 1: История науки обезболивания

Гуляя по барахолке Санкт-Петербурга, на книжном развале видел серию книг с интересными названиями: «Занимательная гинекология» или еще более «Занимательная проктология», а так же кардиология, пульмонология и т.д. Полистав одну из них, вкратце ознакомился с содержанием всей серии. Во всех этих книгах, языком Елены Малышевой и в доступной для олигофрена форме, описывалась суть того или иного заболевания и как с этим заболеванием человеку жить. Решил посвятить вас, уважаемые и не очень, выживающие, в свою собственную серию рассказов под названием «занимательная анестезиология».

Только прошу учесть, что я не Елена Малышева, и вас за олигофренов не держу, а потому мое повествование будет пестрить специфическими терминами, как пах у наркомана следами от инъекций. Надеюсь, вам будет интересно.

Занимательная анестезиология. Часть 1

Анестезиология (anа — отрицание, esthesis — чувство, logy — учение, наука) — это не просто обезболивание. Это целая наука, изучающая, что происходит в организме человека во время воздействия на него повреждающих факторов, запредельных по своей интенсивности, и разрабатывающая способы защиты от этих самых факторов.

Вспомните, как вы последний раз порезали палец, подвернули ногу и т.д. Сердечко заколотилось сильнее, голова закружилась и тому подобное. Так реагирует наш организм на любое, даже незначительное повреждение. А во время операции повреждаются кожа и мышцы, пересекаются сосуды и нервы, и организм не может оставить это «без внимания». Из надпочечников гипоталамуса и других желез выбрасываются в кровоток огромное количество гормонов, для того чтобы, увеличив частоту сердечных сокращений, быстрее текла кровь, сузив сосуды, была меньше кровопотеря, снизив секрецию инсулина, создать депо питательных веществ для своего скорейшего восстановления.

Но все это в идеале и у здорового, физически крепкого человека. А когда организм ослаблен болезнью или травма несовместима с жизнью? Тогда компенсаторные реакции организма из сохраняющих становятся повреждающими.

Задача же анестезиолога состоит в том, чтобы оценить степень повреждения или компенсации, и принять меры для их стимуляции или устранения. Затем подготовить организм пациента, чтобы он смог перенести предстоящую операцию и поддерживать его во время этой самой операции.

Но и это еще не все. Врач-анестезиолог становиться ангелом-хранителем пациента и в послеоперационном периоде, поддерживая, питая и обезболивая, то есть корригируя те метаболические сдвиги, которые вызвала в организме операция или заболевание.

Из сказанного здесь понятно, что человеку ограниченному в анестезиологии делать нечего. Эта специальность подразумевает всестороннее знание медицины на молекулярном и субмолекулярном уровнях.

Анестезиология, как и любая другая наука, делится на частную и общую.

Общая анестезиология занимается изучением методов, аппаратуры и лекарств, применяемых при различных видов обезболивания, для того чтобы сделать «наркоз» безопасным.

Частная анестезиология изучает особенности использования тех или иных методов анестезии в различных областях хирургии. Так, например, существует раздел анестезиологии в кардио и сердечно-сосудистой хирургии, в нейрохирургии, в хирургии ЛОР-органов, и так далее. Потому что специальное всегда безопаснее и надежнее универсального.
Но нет ЛОР-анестезиологов или анестезиологов-гинекологов. Есть врач специалист анестезиолог-реаниматолог. Так как во всех отраслях хирургии применяются общие принципы и методы, защищающие организм пациента от хирургической травмы. Чтобы их понять, давайте совершим экскурс в историю.

История анестезиологии

Травмы и болезни шли рядом с развитием человека. Они оказывали на организм такое же повреждающее действие, как, например, дикие звери или природные катастрофы. Соответственно, охотясь и защищаясь, человек пытался противостоять и болезням. Но единственное, чего он смог добиться при своем примитивном уровне развития, так это обезболивания.

Боль — это универсальная защитная реакция нашего организма, говорящая о том, что в этом самом организме не все сейчас в порядке.

Прикладывая к ранам различные травы, методом проб и ошибок первобытный человек узнал о свойствах мака, белладонны, алкоголя. При этом сильно «анестезированному» сородичу удавалось оказать ту или иную помощь.

Вот, например: гнали всем стадом мамонта, и вождь подвернул лодыжку. Напоили вождя отваром опийного мака — и боль уменьшилась. Напоили еще – вождь успокоился и уснул. Будем вправлять вывих. Но в этот момент вождь просыпается и начинает орать, так как ему больно, да и мышцы непроизвольно напрягаются, мешая вправлению. Не ори вождь, а выпей еще отварчику. Вождь выпил и перестал дышать — произошла передозировка. Уже тогда жрецы — первые лекари и наркотизаторы — заметили, что обезболивание процесс стадийный и на каждой стадии, что-нибудь да происходит с организмом. Поэтому не дадим мы тебе вождь еще отварчику, а будем держать всем стадом. Или вообще вправим вывих без обезболивания. Дольше проживешь!

Совершенствовалось общество, совершенствовались и методы обезболивания. Например, к отвару опийного мака стали добавлять белладонну или винный уксус, для того чтобы стимулировать или ослаблять нежелательные эффекты отвара мака. Совершенствовалась и техника врачебных манипуляций. Сейчас общеизвестно, что древние врачеватели Греции, Египта и Вавилона с успехом выполняли различные, в том числе и полостные операции. В крупнейших языческих цивилизациях медицина и наука стремительно развивались.

Но в начале нашей эры появилось новое религиозное течение, которое получило название Христианство. Фанатичное следование заповедям Христа сделало ненужными ни науку, ни медицину. Европа утопала в собственных нечистотах, истребляемая эпидемиями при свете костров инквизиции.

Медицина стала уделом брадобреев. Развивалась она исключительно в нехристианских государствах. Например, знаменитый врач Аббу Ибн Синна (Авиценна) был мусульманином. Правда и в Европе периодически появлялись медицинские самородки. Одним из них был Теофраст фон Гогенгейм (Парацельс). Но, преследуемый церковью, он не мог широко практиковать.

Постепенно завеса мракобесия ослабла, и наука с искусством вновь начали развиваться. Но не медицина. Понадобились века и миллионы человеческих жизней для того, чтобы вновь начать изучать человеческое тело.

На хронические недуги тогда никто не обращал внимания. Изучалась исключительно хирургическая патология. Так из брадобреев постепенно стали формироваться первые хирурги. Некоторые из них уезжали в Грецию или Самарканд, чтобы учиться там медицине. И чем больше они учились и практиковали, тем лучше понимали, что невозможно оперировать, если не обезболить.

Чем сложнее операция, тем глубже должен быть наркоз, а чем он глубже, тем быстрее человек умирал от передозировки.

Начались поиски безопасных средств для наркоза. Так, 16 октября 1846 зубной врач Томас Мортон продемонстрировал обезболивающий эффект паров диэтилового эфира.

Жеймс Симпсон начал применять в качестве средства для наркоза хлороформ.

И чем больше и чаше пользовались врачи ингаляционными анестетиками, тем все чаще и чаще поднимался в их среде вопрос о многокомпонентности и сбалансированности анестезии, имеющей в своей основе концепцию совместного использования ингаляционных агентов, наркотиков и гипнотиков с целью снижения их дозировок и потенцирования эффектов.

А в 1890 году мир узнал об анестезине благодаря случайной попытке химика Ритзерта делать человеческое тело нечувствительным к боли.

Наконец в 1892 году появился всем известный сегодня новокаин, давший впоследствии жизнь многим более сильным местным анестетикам.

Известный русский ученый Федор Федорович Войно-Ясенецкий посвятил свою жизнь изучению местной анестезии, сделав, таким образом, хирургическую помощь доступной даже в самых удаленных уголках России.

А в начале двадцатого века молодым хирургом из Подмосковья Юдиным была разработана и внедрена в практику спиномозговая анестезия. На западе основоположником этого метода был А. Бир. Физиологом Неговским начато изучение терминальных состояний.

Умножались знания, накапливался опыт, совершенствовалась аппаратура. Создавались НИИ и кафедры. И вот сегодня анестезиология дает возможность развиваться не только хирургии, но и психиатрии, а также многим другим областям медицины.

Но вот эйфория открытия закончилась, и диэтиловый эфир синтезируют все химические лаборатории, так как это самое востребованное на медицинском рынке сырье.

Давайте представим, как в те времена проходила операция, и как проводился наркоз

Хирургические бригады того времени состояли из шести-восьми человек. Четверо — для того, чтобы держать пациента, двое или трое оперируют, а один, как правило, самый молодой и неопытный хирург, должен был «давать наркоз» и следить за жизненными функциями оперируемого (простите, дают только в рот, в долг и по морде, а наркоз проводят).

На лицо больного накладывалась марлевая маска, на которую капался эфир. Обладая резким и неприятным запахом, он, тем не менее, уже с первых минут был способен вызвать первую стадию наркоза, называемую анальгезией. На этой стадии больной становился несколько заторможенным, однако мог правильно отвечать на вопросы врача. Дыхание и пульс не изменялись, артериальное давление незначительно снижалось, мышечный тонус сохранялся на исходном уровне. Но, несмотря на некоторую степень обезболивания, оперировать на этой стадии было еще нельзя.

Ингаляция эфира продолжалась и через какое то время наступала вторая стадия наркоза, называемая стадией возбуждения. Больной говорил, что ему становится тяжело дышать, начинал оказывать сопротивление, пытаясь встать со стола и сбросить с лица маску. Пациента рвало, происходил спазм бронхов, непроизвольное выделение мочи и кала. На слова врача он не реагировал, пульс становился учащенным, артериальное давление повышалась, дыхание было поверхностным и неравномерным.

Но, не смотря на это, ингаляция эфира продолжалась, и наступала третья стадия наркоза, называемая хирургической. Пациент успокаивался и засыпал, стабилизировались пульс и давление, дыхание было ровным и глубоким. Мышечный тонус несколько снижался. На этой стадии можно было проводить те или иные оперативные вмешательства.

Если продолжать капать эфир с той же скоростью, то эта стадия углублялась и постепенно переходила в четвертую стадию, называемую токсической, что свидетельствовало о передозировке. Дыхание больного становилось поверхностным и редким, артериальное давление снижалось, пульс становился аритмичным и пациент умирал. Понятно, что до этой стадии наркоз никто не углублял.

Молодому хирургу Гведелу, в силу своей молодости и неопытности, часто приходилось «давать наркоз». Именно он первый описал все четыре стадии эфирного наркоза, а также сконструировал маску, на которую капался эфир. Впоследствии эту маску усовершенствовал Эсмарх. Гведел предложил вести протокол наркоза и операции, в котором схематично отмечал все изменения, происходящие в организме пациента. Эти протоколы были прообразом современных анестезиологических карт.

Постепенно у хирургов накапливался опыт операций «под наркозом». Они уже не старались оперировать как можно быстрее, а наоборот — стали бережнее относиться к оперируемым органам и тканям. Тогда же было замечено что если «давал наркоз» человек с опытом, то и оперировать было легче, и больной выздоравливал быстрее.

Так постепенно из хирургов стали выделяться первые наркотизаторы. Это были люди, не боящиеся нового, которые ставили безопасность и жизнь больного выше совершенства хирургической техники. А если учесть, что медицинская помощь в те времена была платной, то можно только восхищаться своими коллегами, которые встали на этот путь, а не на путь общественного признания и материального достатка.

Наверное, с этого момента и начались негласные конфликты межу хирургами в прошлом, которые стали анестезиологами со своими бывшими коллегами по цеху. Ведь вся слава и материальная благодарность достается врачу-хирургу. Именно он осматривает больного и говорит с ним об операции, обговаривая цену. А врачу-анестезиологу отводится скромная роль в «даче наркоза». А то, что пациент остался жив и то, что ему не было больно — так это само собой разумеется, на то ты и анестезиолог.

Вот с тех самых пор и существует этот негласный конфликт, когда анестезиолог уповает на разум и материальное вознагр ждение за свой труд, а хирург — на свою технику и мастерство анестезиолога.

Великая отечественная война прервала развитие анестезиологии в нашей стране. Однако с ее окончанием проблема обезболивания встало особенно остро. По непроверенным данным (которые мне кажутся очень похожими на правду) после разгрома фашистов в руках военных врачей оказались уникальные разработки сложнейших операций, проводимые нацистскими врачами, без какого-либо обезболивания. Имея огромное количество военнопленных, они проводили на них свои эксперименты.

Примером служит то, что большинство хирургических инструментов названо именами немецких врачей: Бильрот, Кохер, Люэр и т.д. Да и множество хирургических терминов содержит в своем составе немецкие фамилии.

Поняв, какие уникальные научные разработки достались им от фашистов, советские врачи не могли оставить их без внимания. Но внедрению экспериментальных операций в широкую клиническую практику мешало отсутствие полноценного обезболивания и владеющих этим специалистов.

Сразу же после войны молодым ученым-физиологом, будущим академиком Неговским, начато изучение процессов умирания и восстановления жизни. Быстрыми темпами идет синтез новых лекарственных средств для анестезии, получивших название анестетики. Совершенствуются методы местной и регионарной анестезии. И спустя десятилетие в российской академии наук слушается доклад о методах и способах оживления организма человека.

Председательствующий академик, поднявшись на трибуну, произнес: «Товарищи! Мы присутствуем при рождении новой медицинской науки – анестезиологии и реаниматологии!»

При военно-медицинских академиях были открыты первые кафедры, готовящие специалистов-анестезиологов. Выходит постановление Минздрава СССР «Об улучшении и совершенствовании анестезиологической и реанимационной помощи в СССР». Массово производятся промышленностью наркозно-дыхательная аппаратура, ларингоскопы, отсосы и интубационные трубки.

И вот уже ни одна операция не обходится без вмешательства специалиста анестезиолога.

Но это только верхушка айсберга. Мы все, идя на операцию, думаем: «уснем и проснемся». Хирурги, как ни странно, думают так же. А вот проснется ли человек и останется ли он жив, зависит не только от мастерства анестезиолога.

Каким бы опытным и грамотным не был врач-анестезиолог, на любом этапе анестезии или операции существует реальная угроза смертельных осложнений.

Индивидуальная реакция организма на введенный препарат, аллергия или тахифилаксия, о которой пациент может и не знать. Неисправность аппаратуры, некачественные лекарства, неопытность анестезиолога или анестезистки… да всего и не перечислишь…

На сегодняшний день в арсенале анестезиолога имеется огромное количество лекарственных средств, как для внутривенного, так и для ингаляционного введения. Все лекарственные препараты, применяемые для анестезии, имеют множество побочных эффектов. Все анестетики, так или иначе, влияют на гемодинамику и кровоток в сосудах головного мозга.

Уже никто не титрует эфир по каплям. На смену эфиру пришли более мощные препараты с прогнозируемым эффектом. Сам наркоз стал многокомпонентным. Это значит, что наркотиками устраняется боль, гипнотиками пациент погружается в сон, миорелаксантами расслабляются мышцы.

«Дышит» за пациента наркозно-дыхательный аппарат. Специальный монитор регистрирует давление, пульс и напряжение кислорода в крови.

Да, на сегодняшний день анестезиологическая смертность минимальная. Но она существует! Никакая даже самая совершенная анестезиологическая аппаратура не заменит внимательности и профессионализма врача-анестезиолога.

Я не зря в качестве примера привел стадийность эфирного наркоза. Все это справедливо и для современных анестетиков с теми или иными особенностями.

Так, например, при внутривенной анестезии Тиопенталом Натрия отсутствует стадия анальгезии и возбуждения, но сохраняется опасность бронхоспазма и угнетения дыхания.

При анестезии Пропофолом опасность бронхоспазма минимальная, но он сильнее снижает артериальное давление и урежает пульс, что имеет огромное значение у пациентов в шоковом состоянии или с компрометированной сердечно-сосудистой системой. Все это невозможно выучить по книгам. Точнее, выучить как раз возможно, но полноценно использовать полученные знания, не навредив больному, можно только набравшись клинического опыта.

Продолжение следует…